各種証明/届出について
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各証明書の発行について
窓口で証明書を受け取る際は、学生証を提示のこと
■ 成績証明書：記載される科目と評価は合格した科目のみ
■ 成績証明書：記載される科目と評価は合格した科目のみ
| 書類名 | 発行料 | 備考（窓口受付） |
| 成績証明書 | 200円 | 申込の翌日12：00以降発行 |
| 卒業証明書 | 200円 | |
| 修了証明書（専修科） | 200円 | |
| 卒業見込証明書 | 200円 | |
| 修了見込証明書 | 200円 | |
| 在学証明書 | 200円 | |
| 単位認定証明書 | 200円 | |
| 英文成績証明書 | 1,000円 | 後日発行（約7日間） |
| 英文単位認定証明書 | 1000円 | |
| 英文卒業証明書 | 500円 | |
| 英文卒業見込証明書 | 500円 | |
| 英文修了（見込）証明書(専修科) | 500円 | |
| 英文在学証明書 | 500円 | |
| 通学証明書 | 無料 | |
| 学割証 | 無料 | |
| 在籍証明書 | 200円 | 休学者、中途退学者 |
| 健康診断証明書 | 200円 | |
| 学生証再発行願 （紛失） |
1,500円 | 発行願を窓口提出後、 |
| 学生証再発行願 （有効期限切れ） |
無料 | 翌日12：00以降発行 |
| 仮受験票発行願 | 1,000円 | テスト当日のみ有効 |
卒業生の方の申込み及び受取り方法
窓口と郵送での方法があります。取扱窓口に申込みをしてください。。
なお、FAX、電子メールでの申込み受付はできませんので、ご了承ください。
■ 郵送での申込み
証明書を受取りに来ることが出来ない場合などは、郵送での申込みができます。
※ 郵送先は国内のご本人宛に限ります（会社宛等はお受けできません）。
※ 海外への発送は承っておりませんので、国内代理人による申込み・受取りをお願いします。
以下の4点を同封のうえ、取扱窓口へお送りください。
1. 証明書発行願
「証明書発行願」を印刷して、必要事項をご記入ください。
なお、発行願を印刷できない方は、以下の事項を任意の用紙にご記入いただき、発行願を作成してください。
●氏名・生年月日
※「英文証明書」の場合は、｢ローマ字｣でのつづり、西暦の生年月日、性別もご記入ください。
●卒業年、在籍時の学籍番号（学籍番号は覚えている場合）
●返信先の郵便番号・住所・電話番号（日中連絡の取れる番号）
2. 身分証明書（コピー）
「運転免許証｣ ｢健康保険証｣ ｢パスポート｣ ｢外国人登録済証明書｣ ｢住民基本台帳カード(写真付のもの)｣ 「マイナンバーカード（通知カードは不可）」のいずれか1点 （社員証、他大学等学生証は不可）
3. 証明書料金
「証明書の種類」を確認の上、手数料分の「定額小為替」を郵便局で購入してください。
※ 定額小為替は無記名で、切り取らずに同封してください。
4. 返信用切手
「郵送料」を「切手」でお送りください。
なお、FAX、電子メールでの申込み受付はできませんので、ご了承ください。
■ 郵送での申込み
証明書を受取りに来ることが出来ない場合などは、郵送での申込みができます。
※ 郵送先は国内のご本人宛に限ります（会社宛等はお受けできません）。
※ 海外への発送は承っておりませんので、国内代理人による申込み・受取りをお願いします。
以下の4点を同封のうえ、取扱窓口へお送りください。
1. 証明書発行願
「証明書発行願」を印刷して、必要事項をご記入ください。
なお、発行願を印刷できない方は、以下の事項を任意の用紙にご記入いただき、発行願を作成してください。
●氏名・生年月日
※「英文証明書」の場合は、｢ローマ字｣でのつづり、西暦の生年月日、性別もご記入ください。
●卒業年、在籍時の学籍番号（学籍番号は覚えている場合）
●返信先の郵便番号・住所・電話番号（日中連絡の取れる番号）
2. 身分証明書（コピー）
「運転免許証｣ ｢健康保険証｣ ｢パスポート｣ ｢外国人登録済証明書｣ ｢住民基本台帳カード(写真付のもの)｣ 「マイナンバーカード（通知カードは不可）」のいずれか1点 （社員証、他大学等学生証は不可）
3. 証明書料金
「証明書の種類」を確認の上、手数料分の「定額小為替」を郵便局で購入してください。
※ 定額小為替は無記名で、切り取らずに同封してください。
4. 返信用切手
「郵送料」を「切手」でお送りください。
| 証明書切手料金 | ||
| 証明書枚数 | 重量 | 郵送料(速達の場合) |
| 1通 | 25ｇまで | 110円（410円） |
| 2～4通 | 50ｇまで | 110円（410円） |
| 5～8通 | 100ｇまで | 180円（480円） |
| 9～11通 | 150ｇまで | 270円（570円） |
| 12通～ | ※お問合せください。 | |
5. 送付先
〒464-8650 名古屋市千種区楠元町1-100
愛知学院大学歯学部事務室 証明書担当
○ご家族・代理人による申込みの場合は、上記1～4の4点の他、以下の2点も同封してください。
●代理人の身分証明書コピー
●委任状（ご本人の署名・捺印のあるもの）
〒464-8650 名古屋市千種区楠元町1-100
愛知学院大学歯学部事務室 証明書担当
○ご家族・代理人による申込みの場合は、上記1～4の4点の他、以下の2点も同封してください。
●代理人の身分証明書コピー
●委任状（ご本人の署名・捺印のあるもの）
「委任状」を印刷できない方は、以下の例をもとに委任状を作成してください。
(例)委任状
(例)委任状
私｢(本人氏名)｣は｢（代理人氏名)｣に証明書の申込みと受取りを一任します。
日付・本人署名・捺印
日付・本人署名・捺印
■ 窓口での申込み
窓口受付時間内（平日8：30～17：30）に、「身分証明書」(※1)と「証明書料金」を楠元キャンパス歯学部事務室までご持参ください。
歯学部事務室で証明書発行願【卒業生用】に必要事項を記入し、証明書発行機で証明書料金分の証紙を購入してください。
なお、事前に取扱窓口に電話連絡し、「氏名、生年月日、卒業年度、卒業学科、在籍当時の学籍番号、証明書の種類と枚数」をお伝えいただくと窓口での受取りがスムーズです。
連絡先：(052)751-2561(代)
※1【身分証明書】
「運転免許証｣ ｢健康保険証｣ ｢パスポート｣ ｢外国人登録済証明書｣ ｢住民基本台帳カード(写真付のもの)｣「マイナンバーカード（通知カードは不可）」のいずれか1点 （社員証、他大学等学生証は不可）
○
ご家族・代理人による申込みの場合は以下の3点も併せてご持参ください。
●ご本人の身分証明書コピー
●代理人の身分証明書
●委任状（ご本人の署名・捺印のあるもの）
窓口受付時間内（平日8：30～17：30）に、「身分証明書」(※1)と「証明書料金」を楠元キャンパス歯学部事務室までご持参ください。
歯学部事務室で証明書発行願【卒業生用】に必要事項を記入し、証明書発行機で証明書料金分の証紙を購入してください。
なお、事前に取扱窓口に電話連絡し、「氏名、生年月日、卒業年度、卒業学科、在籍当時の学籍番号、証明書の種類と枚数」をお伝えいただくと窓口での受取りがスムーズです。
連絡先：(052)751-2561(代)
※1【身分証明書】
「運転免許証｣ ｢健康保険証｣ ｢パスポート｣ ｢外国人登録済証明書｣ ｢住民基本台帳カード(写真付のもの)｣「マイナンバーカード（通知カードは不可）」のいずれか1点 （社員証、他大学等学生証は不可）
○
ご家族・代理人による申込みの場合は以下の3点も併せてご持参ください。
●ご本人の身分証明書コピー
●代理人の身分証明書
●委任状（ご本人の署名・捺印のあるもの）
「委任状」を印刷できない方は、以下の例をもとに委任状を作成してください。
(例)委任状
(例)委任状
私｢(本人氏名)｣は｢（代理人氏名)｣に証明書の申込みと受取りを一任します。
日付・本人署名・捺印
日付・本人署名・捺印
願書・届出
| 願書・届書 | 取扱窓口 | 料金 | 備考 |
| 追試験願 | 歯学部事務室 | １科目 | |
| 再試験願 | 2,000円 | ||
| 学生証 | 1,500円 | 提出後、翌日12：00以降発行 | |
| 再発行願 | |||
| 仮受験票発行願 | 1,000円 | 発行当日に限り有効、即時発行 | |
| 在籍料（休学者） | 20,000円 | 期日（春学期4月30日、秋学期１０月３１日）までに願い出た場合 | |
| 保証人連署及び捺印が必要 | |||
| 退学願 | 保証人連署及び捺印が必要 | ||
| 住所、本籍、電話番号変更届 | 本人の捺印が必要 | ||
| 保証人変更願 | 在学誓書の提出が必要 | ||
| 欠席届 | 保証人連署及び捺印が必要 | ||
| 改名（姓）届 | |||
| （本人）死亡届 | |||
| 災害共済会諸届 | |||
| 課外活動に関する願・届 | 顧問部長・学生責任者の捺印が必要 | ||
| 旧姓使用申出書 | 戸籍抄本の提出が必要 |
個人情報保護のため、各種証明書の発行にあたり身分証明書の提示や委任状の提出等により、ご本人の意思によるお申込みであることを確認させていただきますので、ご理解・ご協力をお願いいたします。